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守望医保基金——我国建立完善医保基金信用监管机制纪实

来源 :中国信用 访问次数 : 发布时间 :2020-08-25

我国新一轮医改已走过10年,在加强体系建设、深化体制机制改革等方面取得了巨大成就,特别是建立了世界上规模最大的基本医疗保障网。作为支撑医保制度的物质基础,医保基金的安全和使用效率备受关注。现实生活中欺诈骗保的种种乱象,不仅侵蚀医保基金,更直接影响到全民医疗保障权益能否得到充分有效的落实。近年来,有关部门通过建立健全严密有力的基金监管机制,创新信用监管方式,确保医保基金安全、高效、合理使用,一场医保基金保卫战全面打响。

——题记

今年,新冠肺炎疫情突如其来,67岁的参保人老胡被确诊新冠肺炎后住进了广州市第八人民医院隔离病房,前后医疗总费用达到22.9万元。幸好这笔钱由医保统筹基金支付90%,剩余部分也有财政兜底,完全不需个人支付,给彷徨中的老胡带来了极大的安慰。

老胡的经历只是万千参保患者中的一例。医保基金的安全平稳运行,托起了人民群众在医疗保障方面稳稳的安全感。

我国新一轮医改已走过10年,在加强体系建设、深化体制机制改革等方面取得了巨大成就。值得一提的是,目前,我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网,全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人,覆盖面稳定在95%以上,对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。

作为支撑医保制度的物质基础,医保基金的安全和使用效率备受关注。“挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……现实生活中欺诈骗保的种种乱象,不仅侵蚀医保基金,更直接影响到全民医疗保障权益能否得到充分有效的落实。

今年1月13日,习近平总书记在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议上强调,要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。截至2019年底,我国基本医保基金累计结存达27,697亿元。如何管好、用好这一巨量资金?全方位的监管格局如何构建?近年来,有关部门通过建立健全严密有力的基金监管机制,创新信用监管方式,确保医保基金安全、高效、合理使用,一场医保基金保卫战全面打响。

成果惠及广大群众

新医改尚需深入推进

7月28日,国务院新闻办公室在北京举行国务院政策例行吹风会,介绍深化医改2020年下半年重点工作任务有关情况,并答记者问     (中新社 发)

8年前查出癌症,6年前开始每天服用一种名为“来曲唑”的抗癌药,3年前“来曲唑”被纳入医保目录,使得个人负担的药费大幅下降……回想起自己的抗癌历程,宋女士手里握着医保卡告诉记者:“多亏了2017年新的医保政策,不然每个月光是抗癌药的费用就得花1200元。现在不一样了,去年年初我在卡里存了1000元,一年下来还有232元结余。”

全民医保、取消药品加成、医生多点执业、推进分级诊疗……一个个与人民群众看病、健康紧密关联的关键词,书写着我国10余年的新医改历程。

2009年3月,新一轮医药卫生体制改革启航。中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确到2020年,覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。具体包括,普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,比较规范的药品供应保障体系,比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制,形成多元办医格局,人人享有基本医疗卫生服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求,人民群众健康水平进一步提高。

今年7月,中国医学科学院发布的《中国医改发展报告(2020)》显示,新医改实施10年来,我国居民健康水平不断提高,人均预期寿命从2009年的74.8岁提高到2019年的77.3岁,孕产妇死亡率从31.9/10万下降到17.8/10万,婴儿死亡率从13.8‰下降到5.6‰,主要健康指标优于中高收入国家平均水平。健康服务的可及性、公平性逐步改善,居民就医负担有效减轻,个人卫生支出占卫生总费用的比例由2009年的37.5%降至2019年的28.4%。

医改是世界性难题,涉及面广,利益调整难,牵一发而动全身。实现医疗、医保、医药的“三医联动”是深化医改的基本要求,作为深化医改的重要内容,覆盖全民的基本医疗保障制度已基本建立,实现了保障范围从部分人群到全部人群,保障方式从单一制度到多层保障的转变,政府投入不断加大,保障水平稳步提高,城乡居民大病保障水平不断提升,对于解决“看病难、看病贵”发挥了重大作用。

新冠肺炎疫情以来,国家医保局及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。

“在过去很长一段时间,医保都只扮演单纯基金‘支付者’的角色。当前全新的医保体制,为重新定位医保制度目标、充分发挥医保制度效应提供了更为有利的条件。”在首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍看来,新医保在医改中的作用将更为关键,主要体现在两方面:一是基础性作用。在已经基本实现全民参保的情况下,医保掌握了足以影响医疗服务市场和医药市场的资金体量,成为名副其实的战略购买者。不仅是广大参保人的代理人,也是与医药服务供方的协同方、平衡方。二是先锋作用。医保肩负药品耗材采购、医疗服务价格改革、基本报销目录调整、筹资机制、适度保障、支付机制、监管机制等多项改革突破的重任。发挥先锋作用,就是坚定医保制度改革的决心,勇于承担医保在医改中的责任,尤其当改革触动既有利益格局时,更应坚守信念。

与此同时,有业内专家坦言,建立健全覆盖全民的基本医保制度是新一轮医改取得的重大成果,但在健全稳定可持续的基本医保筹资机制、构建科学高效的医保支付方式、加强医保基金管理、构建多层次的综合性医疗健康保障体系等方面仍面临挑战;医保在引导医疗服务规范化、调整医疗服务价格、推进分级诊疗和医联体建设、促进医防协同等方面尚有不少工作可以更加深入。

骗保行为花样百出

基金监管形势依然严峻

有的医疗机构通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金,有的违规操作时间跨度达三年,有的骗保上百万元……7月10日,国家医保局再次曝光一批典型骗保案例,被曝光的5起案例均为定点医疗机构(非定点药店),骗取医保金额近400万。据悉,被骗医保基金都已被追回,骗保医院被处2倍~3倍罚款/违约金,其中一家骗保医院被暂停6个月医保服务协议。

业内专家认为,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。

“在我们处理的案件中,个人骗保的人数多,但骗保金额较低;医疗机构骗保数量占中等,其骗保金额也占中等;机构工作人员利用职务之便,骗保案件较多,金额巨大,具体而言,这部分案件数量占比大约为10%左右,但涉案金额约占50%左右。”专业医疗律师、北京丁王律师事务所律师丁国文表示。

有业内人士表示,“点多面广链条长、行为隐秘监管难”可以说是参保人员、医疗机构、医保工作人员等三类主体骗取医保基金的生动写照。

“没有啊,我的医保卡一直是自己使用。”去年5月,深圳市医保稽核人员对参保人高先生的医保卡使用情况进行调查时,高先生坚称不知道弟弟使用其医保卡。

随后从医院调取的视频监控发现,高先生亲自送其弟弟入院并陪同办理入院手续。高先生确实存在故意转借医保卡供他人使用的违法行为。最后,高先生医保卡记账功能被暂停12个月,其弟弟退回违规的门诊记账费用,并处骗取金额5倍的罚款。由于涉事医院核卡不严造成医疗保障基金损失,医保部门向其追回违规违约金合计1.3万余元,并责令其限期自查整改。

“把医保卡给亲戚朋友使用,去医院开开药住住院之类的,很多人并没有意识到这也是骗取医疗保障基金的一种行为。”深圳市医保局有关负责人介绍。

一些医院、诊所、药店等医疗机构通过挂床住院、虚假住院,或通过掌控“熟客”的社保卡虚开诊疗项目,还有的以物充药,将生活用品、医疗器械、保健品等篡改为医保目录内的药品,恶意骗取基本医疗保险基金。

今年5月10日,陕西安康李先生在网上发帖称,自己的父亲2天前在自己不知情的情况下被人接入妇产医院住院。接人者称,医院疗养,费用全报销还管饭。结果接走第二天就被下达了“病危通知书”,但老人在家时身体正常。李先生在发布的贴子中还晒出了入院记录,其显示李父婚姻状况为“未婚”。而李父5月8日~5月10日所产生的费用一共为2213.89元。与李父一起的还有同村的7位老人。

据陕西安康市汉滨区人民政府网站消息,对于“老人被私立医院接走住院”一事,经汉滨区联合调查组初步调查核实,反映情况基本属实。目前,已要求该院停业整顿,住院患者已妥善安置。

除了防范个人以及医疗机构的骗保行为之外,医保工作人员监守自盗的案件也日益凸显。

去年年初,有媒体曝光河南永城市5名医保中心工作人员分别利用更改参保人员信息、办理或者注销正式和临时医保卡的职务便利,在短短数月时间内,先后将2011名暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内,伙同4家医保定点药店的老板,通过药店医保刷卡系统盗刷参保人员个人医保账户资金共计173万余元。

此前,还有湖南省靖州县医保局工作人员利用登记患者异地住院电话告知记录,根据电话告知记录在“转诊审批表”上签字盖章的职务便利,单独或伙同无业人员通过骗取他人城镇职工医保卡,虚构他人异地住院,伪造异地住院发票套取国家医疗保险资金,形成了一条稳定的利益链模式,套取医保基金30余万元。

“就目前来看,骗取医保有十多种形式,比如,非医保卡持有人使用他人医保卡冒名就医、骗取医保;参保人员伪造虚假票据报销、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;二级及以上公立医疗机构,分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规骗保;基层医疗机构,挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等;社会办医疗机构,诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等;定点零售药店,聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等;经办机构,包括经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构,内审制度不健全、违规办理医保待遇、 监守自盗、内外勾结等;医师开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等。”丁国文表示,除此之外,在医保扶贫领域,扶贫资金虚假立项、套取挪用资金,以及在社会救助领域,套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等骗保行为同样花样百出。

近年来,随着医保基金监管力度不断增强,骗保手段呈现出几个新特征,国家医保局相关负责人告诉记者,一是骗保手段花样翻新,骗保人员有完整的假病历、齐全的假手续,隐蔽性较强;二是医患双方达成“合谋”,成了利益共同体,互相包庇;三是部分患者法律意识淡薄,往往并没有意识到其行为违规违法。

中国社会保障学会会长郑功成认为,导致医保基金处于不安全状态的原因是多方面的,最关键的是医保基金监管制度体系不健全,加之以往医保管理体制分割以及与医疗、医药之间缺乏有效联动,致使医保基金监管局部问题时有发生。

从医疗行业的特性看,北京大学医学人文学院卫生法学教授王岳认为,医疗行业是一个信息不对称的行业,患者的需求往往由医生主导,某种意义上,医生决定着患者治疗费用的多少。如果医院要创收,并将创收与医生收入挂钩,那么医院可能会想出各种各样的手段来骗取医保基金。医疗保险制度是一种第三方付费机制,也可能引发医疗服务机构“向钱看”,医疗机构通过过度诊疗产生更多的医疗项目,报销更多医保的钱,医保领域面临较大的道德风险。

国家队出手

绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”

“把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金”“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治”……在这次抗击新冠肺炎疫情过程中,医保基金为保障患者利益,缓解医疗机构资金压力提供了坚实基础。

数据显示,新冠肺炎疫情发生以来,截至7月19日,全国新冠肺炎确诊和疑似患者发生医保结算13.55万人次,涉及医疗费用18.47亿元,医保支付12.32亿元,支付比例达到67%。

基本医疗保险作为基本的社会保障,医保基金任何的“跑冒滴漏”都是对“公平”和“效率”原则的双重伤害。“医保基金是亿万参保人员的救命钱,要坚决维护好医保基金的安全,绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’。”国家医保局局长胡静林明确表示。

为进一步理顺医保管理体制,提升医保治理能力,2018年5月国家医保局挂牌成立,打击欺诈骗保、强化医保基金监管成为这个新成立部门的一项重要工作。

2018年9月,国家医保局组建4个月后,启动首个专项行动,也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动——与国家卫健委、公安部、药监局联合出手,在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动并召开会议进行动员部署,明确集中5个月的时间(2018年9月~2019年1月),通过部门联动,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

在专项行动实施两个多月后,国家医保局综合判断医保基金监管工作形势,于2018年11月决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”,重点聚焦医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为;零售药店,重点査处串换药品,刷卡套取基金等行为;参保人员,重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

进入2019年,打击骗保力度继续加强。

2019年伊始,国家医保局便为年度医保基金监管工作“划重点”,提出建立“飞行检查”工作机制,并通过智能监控等手段,实现医疗费用100%初审。同时,探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,推动将骗保行为纳入国家信用管理体系。

2019年4月,国家医保局公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),我国第一部医保方面的法规进入征求意见阶段,将为严厉打击欺诈骗保行为提供法律保障。

要想全面监控“骗保”行为,事后追究是主要手段,但强化事前、事中的监管必不可少。为此,国家医保局逐步开展医保基金监管诚信体系建设,以保障医保基金安全。

《征求意见稿》指出,国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作,纳入社会信用体系。对于骗保行为情节严重、情节特别严重或伪造变造材料的单位和个人,可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。对被列入失信联合惩戒对象名单的主体,将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施联合惩戒。

开展专项治理,加大打击力度,突出重点精准打击;加大检查力度,提高抽检、飞检的频率;加强内部监管,对医保系统内部参与骗保的不法分子严厉查处……经过一年多的大力整治,《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,共追回资金115.56亿元。

“绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’。”为兑现这一承诺,2020年,有关部门继续接连出招、动作频频。

今年2月,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)。《意见》是党的十九届四中全会后首批出台的重大改革方案之一,是对新时代医疗保障制度改革重要的顶层设计,也是首份以党中央、国务院名义印发的医疗保障制度改革文件。

《意见》提出了到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务的目标。

在医保基金监管方面,《意见》强调,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。其中,特别强调,要建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

对此,胡静林在《旗帜》杂志上发表署名文章称,要改革监管体制,建立内外联动的综合监管体系,切实强化医保基金监管能力配置。充分运用信息化手段,进一步用好飞行检查,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。要建立医保信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

7月23日,在国办印发的《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》中,“加强医保基金管理”位列其中。

时隔一天,7月24日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(以下简称《指导意见》),开启我国医保基金的整体改革,提出全方位的监管制度体系改革任务。

按照《指导意见》,完善基金监管体系,一方面明确监管权责清单,另一方面推进监管制度体系改革。同时,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法,强化医保基金监管法治及规范保障,加大对欺诈骗保行为的惩处力度。在明确监管责任方面,《指导意见》提出,建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。推进监管制度体系改革,将建立健全监督检查、智能监控、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多方面制度。

“《指导意见》的印发和实施,意味着我国医保基金监管手段走向综合化、科学化,未来将逐步形成专业化、智能化、法治化的监管局面。”中山大学政治与公共事务管理学院教授申曙光分析道,多样化的监管方式适应了医保基金管理链条长、风险点多、骗保隐蔽性强的特点,有利于形成综合性监管。同时明确了医保、医院、医药部门的监管责任、行业自律、个人义务等,形成对基金的事前、事中全流程监管。

同一天,7月24日,国家医保局对外公布《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见(征求意见稿)》,针对医药领域商业贿赂、操纵市场等行为造成药品和医用耗材价格虚高、医疗费用过快增长、医保基金大量流失乱象,给出了建立医药价格和招采信用评价制度等多项方案。信用评价体系建设为药品公共采购市场营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境提供了保障,有助于促进医药企业诚信经营,降低患者负担,切实保障患者利益和医保基金安全,从而增进人民群众的获得感、幸福感和安全感。

今年以来,多份文件聚焦医保基金安全,彰显的正是有关部门巩固打击欺诈骗保高压态势,守护人民群众“保命钱”安全的信心和决心。

建立医保信用体系

实现监管对象全覆盖无死角

今年4月,一起发生在江苏省连云港市的篡改受伤原因骗取医保款案件尘埃落定。涉案人朱某因犯诈骗罪被判处有期徒刑六个月,缓刑一年,并处罚金2万元。此外,连云港市医保部门根据医保信用体系相关规定,朱某违反了《连云港市医疗保险参保人员信用评价管理暂行办法》第二十五条的规定,被列入永久性“黑名单”;涉案医生违反了《连云港市医疗机构医保服务责任医师管理办法》第三章第十三条、第四章第十七条的规定,扣除医保服务积分5分,暂停医保服务3个月。

事情源于2019年8月底,朱某的婆婆毕某在工地干活时被模板砸伤肩膀住进了医院,因是工伤,工地方按照规定为毕某支付了医疗费。一次偶然的机会,朱某得知如果受伤原因不是工伤,而是自己摔伤,医疗费用还可以通过医保报销,便动了歪心思。

在毕某住院治疗期间,朱某找到医生,让其帮忙填写《连云港市基本医疗保险外伤住院申请表》。医生看到病例后告诉朱某,其婆婆的入院病例上写着“在工地被砸伤”,属于第三方责任,按照规定不符合医保报销的规定。朱某随即对医生谎称婆婆刚进医院时没有讲清楚,实际上她的肩伤是自己在家不慎摔跤导致的。医生再三询问原因,朱某都十分肯定。在朱某的强烈要求下,医生便填写了《外伤住院申请表》,修改了《入院记录表》《病程记录》等表格。最终,朱某通过欺骗医生,将受伤原因由“工伤”变为“自伤”,“如愿”获得了2万余元的医保款。不久,朱某骗保的违法行为被连云港医保部门发现并报案。

这一案件的线索发现、调查、惩处,投射出的正是各地逐步建立完善起来的医保基金监管“信用网”。

2019年5月,国家医保局印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》,在北京、连云港、温州、福州等17个城市开展基金监管信用体系建设试点,加快推进相关工作。主要内容包括四个方面,一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径,重点探索基金监管信用体系建设协同机制、标准、规范和指标体系,相关信息采集、评价和结果应用等内容。二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保服务医师(药师)积分管理制度等,探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制,把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范使用医保基金、绩效考核等情况,作为对定点医药机构、医保服务医师(药师)考核评价的重要依据,将考核结果与医保、预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。

值得一提的是,江苏、浙江、四川等省份在全国医保基金监管信用体系建设试点的基础上还增设了省级试点,扩大了探索医保基金信用监管模式的覆盖面。

2019年7月1日,《宿迁市医疗保障基金信用管理暂行办法》正式施行;2020年1月1日,《连云港市医疗保障信用管理暂行办法》正式施行;2020年4月,《温州市医疗保障信用管理办法(试行)》向全社会公开征求意见;2020年6月1日,《福州市医疗保障信用分级分类管理试行办法》正式施行……去年以来,全国各地涌现出一批城市,探索通过建立科学合理的信用指标体系,不断完善以信息采集、准确评价、结果运用为主体的信用积分管理和信用等级评价制度,推动相关部门共同建立守信联合激励和失信联合惩戒机制,构建医疗保障基金监管信用体系和运行机制。

记者梳理发现,各地医保基金信用监管的主体为机构和人员两类。其中,机构类主体包括医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、药品(耗材)生产经营流通企业、医疗保险的参保单位等;人员类主体包括医保的参保人和为其提供医保服务的医师、药师、护士等从业人员,基本实现了监管对象全覆盖、无死角。

在加强医保信用档案信息管理方面,采集的医保主体信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息三类,通过医保诚信信息的收集、惩戒、公示机制,形成不想欺、不能欺、不敢欺的第一道防护网。

以江苏扬州医保定点医药机构为例,定点医药机构的基础信息包括定点医药机构的名称、统一社会信用代码、住所、经营范围、法定代表人、负责人等信息。正面信息包括,各级人民政府及医疗保障行政部门、经办机构授予的表彰、奖励等信息。负面信息包括,虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票,骗取医疗保障基金的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围,套取医疗保障基金的;通过分解住院、挂床住院、降低入院标准等方式,造成医疗保障基金不合理支出的;为非定点医药机构提供刷卡结算服务,导致医疗保障基金不合理支出的;违反医疗保障身份凭证实名制管理要求,为冒名就医或住院提供服务,骗取医疗保障基金的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等,骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构的其他失信行为。

记者注意到,在信用等级分级分类方面,各地多采用积分与等级相结合的方式,根据各类主体从业情况分为3个~5个等级。比如,扬州根据信用信息将定点医药机构分为无失信行为单位(A类)、一般失信行为单位(B类)和严重失信行为单位(C类)3类。“一般失信”与“严重失信”的划分标准依据骗保导致的医疗保障基金损失数额,惩戒包括扣减医保结算总额、黑名单、取消医保定点资格等。苏州方案则采用百分制,从资质、管理、社会服务等方面入手,制定三级评价指标,依据分数划定为“优、良、中、差”4个等级,不同等级实施分类监管。“优”级,可免于日常监督检查,以主体自律为主。“差”级,为失信级别,一年至少开展2次日常监督检查。

各地对信用主体的评价周期多以一个自然年度为一个信用周期,周期内扣分累加计算,一个周期后恢复为基准分。针对不同级别的信用主体,各地予以了不同的监管措施和奖惩措施。比如,在福州,A级定点医药机构的激励措施包括予以公示;办理医保业务时可享受“绿色通道”“容缺受理”等便利服务;开展日常监督检查时可减少检查频次;纳入多部门联合激励对象;同等条件下优先开展医保新政策业务试点等。B级定点医药机构将按常规开展日常监督检查,督促其守法诚信经营。C级定点医药机构的惩戒措施包括对法定代表人(负责人)予以警示;列入医保重点监控对象,加大监督检查力度和频次。D级定点医药机构的惩戒措施包括解除医保服务协议;纳入多部门联合惩戒对象。

在异议处理和信用修复方面,各地也逐步完善相关救济程序。福州市规定,定点医药机构及其法定代表人(负责人)、医保服务人员、参保人对其信用等级评定结果有异议的,可向医疗保障行政部门提出异议申请;对公示的信用信息有异议的,可向“信用中国(福建福州)”网站或市信用信息中心提出异议申请。

练就“火眼金睛”

多措并举推动靶向监管

参保人员频繁就医配药,就诊费用异常高,就诊医院相同,结算时间也相近……每天,各大医院都有来自四面八方的大量患者,这样的现象原本并不起眼,大数据的“火眼金睛”却发现了其中的蹊跷。

2019年10月初,上海市闵行区医疗保障局基金监管科在运用“医保监管信息系统”对某社会办医保定点医疗机构医保结算数据审核时,发现参保人员陆某存在“就诊次数异常多、就诊费用异常高”两个异常。在将全市医保阶段性结算数据导入监管系统进行分析后,发现陆某、洪某、朱某等3人的医保卡明显存在多频次在同一家医疗机构、同日相近时间,开具相同适应症药品的医保结算异常关联。经公安部门调查,共有7人利用其本人医保卡并借用他人医保卡配药,再将所配得的药品出售,形成了非法销售药品牟利的产业链条。

目前,各地正积极尝试,通过大数据技术分析和筛查疑点,推动靶向监管,运用医保智能监控破解欺诈骗保难题。去年我国印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出,大力推行医保智能审核和实时监控,将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统,严格医疗行为和费用监管。今年7月,国家医保局公布的《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,明确“构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。

为了提升违规行为发现能力,实现精准监管和精准预防,2015年起,上海市医疗保险监督检查所选取150余项指标规则,探索建立了具有科学性、有效性、可操作性的社会办医疗机构预警指标体系,应用大数据技术对违规行为早发现、早处理、早防范。2017年12月,上海市医保部门牵头,会同卫健、申康等部门开展医保医师约谈工作,借助大数据分析从诊疗、检查、化验、用药及耗材等维度,将80余项指标规则分类赋分,建立医保医师门诊违规数据模型,通过系统自动筛查精准锁定约谈对象。2018年9月,上海医保监督检查所选取黄浦、杨浦、虹口、长宁4个区100余家定点药店进行人脸识别视频监控试点,通过监控摄像头抓拍的购药人头像等信息,探索应用大数据技术,搭建了集精准采集、高效识别、智能分析等功能为一体的人脸识别智能监控系统,实现了对异常购药行为进行实时监控。

在福州,2019年8月上线的医保大数据汇聚共享反欺诈平台,充分运用人工智能和大数据技术,打造数据整合、特征构建、风险识别、靶向定位、动态预警的智慧监管体系,相当于为全市的医疗服务行为装上“监控”。记者注意到,该平台通过分析研判中国裁判文书网公布案例和国家医保局飞行检查通报问题,系统梳理医保基金欺诈的类型特点,有针对性地建立了30个医保欺诈侦测的大数据算法模型,实现对骗保行为的精准定位,提前预警。

“比如,同一个病人前一天在某医院用医保卡购买了半个月口服药,第二天又到另一家医院购买同样的药,医生开具处方时电脑系统就会自动报警提示。”福州市医保局负责人表示,除了事前预警监管,该平台还具备事中拦截等预防性干预功能,对医院的医疗服务行为进行实时全程监管。

记者了解到,在医保欺诈案件的查处过程中,为了促进医保行政执法与刑事司法有效衔接,各地医保部门与公安部门加强协作,不断规范医保欺诈案件和线索的移送程序,建立医保行刑衔接机制。对在基金监管过程中发现的,涉嫌犯罪的欺诈骗保的案件或线索,医保部门积极向公安部门移送,并全力配合公安部门查办案件。医保部门通过调取并分析医院门诊发药窗口监控录像,提供相关结算数据线索,为固定证据提供支撑;配合公安部门跟踪、抓捕嫌疑人,清点收缴药品及医保卡册;配合讯问涉案嫌疑人、约谈询问涉案参保人;配合检察院补充相关证据,追踪法院退赔款执行。多部门合作综合监管格局的行程,为维护医保基金安全提供了有力保障。

今年3月,安徽宁国市2020年首例医疗保险打击欺诈骗保举报奖励兑现。依据《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法(试行)》规定,决定给予举报人汪某某查实违规金额1%的奖励,共计4186元。

宁国市举报人汪某某获得打击欺诈骗保举报奖励只是我国发动社会监督的一个缩影。今年7月,国务院办公厅印发的《指导意见》中明确,建立和完善举报奖励制度,建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励,促进群众和社会各方积极参与监督。

“从现在起,我们又多了一道职业红线。我们会非常珍惜这个执照,努力做到不被记分扣分。新政虽然增加了我们的工作量,但从维护医保基金稳定运行的大局出发,我们要尽到这份职责。医保基金若发生意外,损失终究是多数人的利益。”“医保护士”马田莲说。

今年4月30日下午,浙江乐清市医疗保险中心与来自7家医院的护士代表签订了《乐清市医保护士服务协议书》,一批医疗机构成为试点单位,这标志着乐清市“医保护士”新政全面推广实施,医保基金安全运行又多了一支拥有2300人的“维稳队伍”。

业内人士分析,医保管理工作非常复杂,仅靠医院医保办公室的工作人员很难实现,而且容易造成医保管理与临床实际情况脱节的状况。因此,临床人员的加入是极佳的解决方案,尤其是护士。首先,护士接受过系统的医学教育,对医保政策的理解能力比普通管理人员强;其次,护士是在患者住院期间与其沟通最多的医务人员,护理工作涉及到入院宣教、护理评估、术前指导、出院宣教等各个方面,由护士进行医保知识宣教、沟通更易使患者接受,也能有效减少医患纠纷。

记者了解到,乐清市医保局与卫健局将涉医保基金的违规行为分为五类40种,重点狙击骗保现象。根据新推出的《乐清市医疗保障协议护士暂行办法》,对“医保护士”执行“基金自律”情况实施积分考核,类似于驾驶证年度审核。

“治标”之势已成

“治本”还需完善综合监管体系

4月24日,山东省青岛市即墨区全面启动“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月暨“百店践诺、千人签名”活动,通过现场直播的形式,号召即墨区医保定点医药机构、定岗医(药)师签订信用承诺书,引导定点医药机构主动接受社会监督、规范医疗行为,各定点机构现场签订信用承诺书6000余份。

每年4月为全国医保基金监管集中宣传月,各级医保部门集中力量,统一行动,开启为期一个月的集中宣传,让医保基金监管相关政策法规走进千家万户。

“一些参保人员违法了,可是并没有意识到自己的行为就是骗保。究其原因,就是法律意识淡薄、医保政策掌握不够,被不法分子利用了。”今年全国医保基金监管集中宣传月期间,北京市医保局向广大参保人员发出了提示,维护医保基金安全是共同的责任和应尽的义务,免费就医、住院返钱等行为的宣传有可能是欺诈骗保的陷阱,参保人员需要提高警惕,谨记做到“三要” “七不要”——

“三要”为要规范使用社保卡,实名就医,主动出示“社保卡”和“病历手册”;要妥善保管本人社保卡,珍惜和维护自身医疗保障权益;发生社保卡丢失时,要及时拨打“96102”社保卡服务电话,办理挂失和补办手续,避免个人权益被他人盗用、冒用。“七不要”则包括:不要将本人社保卡转借给他人使用;不要将本人社保卡出租给他人牟取不正当利益;不要使用他人社保卡冒名就医;不要用本人社保卡为他人开取药品或医疗检查项目;不要使用社保卡重复超量开取同种药品、囤药或转卖药品牟取不正当利益;不要参与不法分子打着“免起付线”“免费住院”等幌子实施骗取医保基金的活动;不要利用职务或职权便利骗取医保基金。

数据显示,截至今年6月,全国医保部门共检查定点医药机构36.6万家,检查发现并处理违规定点医药机构5.7万家,其中暂停医保服务1.1万家,解除定点协议1900余家,检查发现参保人员违规并处理1万余人,其中约谈4000余人,暂停医保卡结算3200余人,发现经办机构违规例数400多例,约谈经办机构工作人员180余人。截至目前,共追回医保基金及违约金共13.5亿元,处行政罚款1.4亿元。

“近年开展的打击欺诈骗保行动已经形成‘治标’之势,离‘治本’还有较大差距,要做好长期、反复斗争的准备。”胡静林指出,健全严密有力的基金监管机制,管好群众“保命钱”。

业内人士分析,欺诈骗保问题的根源是利益分配问题,医保部门维护参保群众的利益,医药机构追求的是经营发展利润,医务人员要求体现劳动服务价值,参保患者想着少花钱看好病等,利益各方围绕着医保基金的使用不断博弈。当前建设基金监管长效机制仍面临一些现实问题,比如,如何解决医务人员利益驱动骗保问题,如何解决医疗机构生存发展骗保问题,如何解决利益相关方内外勾结骗保问题,如何解决利用政策不均规避监管的问题等。

国家医保局在2019年4月公布的《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》已完成向社会公开征求意见的程序,近期被列入了国务院2020年立法工作计划。其中,明确了医保基金监管机构、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任,这意味着首部医保基金监管方面的法规即将出台。

郑功成表示,健全医保基金监管制度,必须坚持法治原则。医保领域的欺诈现象及各种损害医保基金安全的行为,都是以小团体利益侵蚀公共利益、以个体利益损害群体利益的违法违规行为。应当加快医疗保障领域的法治建设步伐,包括尽快制定医疗保障基本法和医保基金监管法规,真正做到以法定制、依法监管。优先制定医保基金监管行政法规十分必要,以此进一步明确医保基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径,以及司法介入、社会监督等,为全面推进医保基金监管工作提供具体依据。

“在法规中一定要明确骗取医保基金的各方责任,例如医保审核人员是否要承担相应责任?在医保基金守护中,医保审核人员是否玩忽职守?若合谋骗保怎么处置?这些问题需要细致考虑。”上海市海上律师事务所律师刘晔表示。

健康是享受幸福的基本前提,医疗保障作为一道重要防线,抵御着疾病带来的经济风险,医保基金的安全平稳和高效使用牵动着千家万户。在2019年和2020年两年的新年贺词中,习近平总书记分别提到,“17种抗癌药降价并纳入医保目录,因病致贫问题正在进一步解决”“老百姓常用的许多药降价了”,反映出医保在民生保障领域取得的实质性成效。

医保改革的方向是从简单地支付者变身为替患者精打细算、合理就医的“大管家”,相信在各方的共同努力之下,通过一步步细化举措不断完善医保制度,一步步织密“信用网”不断提升监管效能,最终稳稳地兜住人民的健康和幸福。